Мы используем cookie-файлы для улучшения работы сайта. Продолжая пользоваться сайтом, вы соглашаетесь на их использование. Вы можете запретить cookie в настройках своего браузера.
Повышенная частота синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке на протяжении терапии ингибиторами протонной помпы
ОБОСНОВАНИЕ И ЦЕЛИ: Ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут вызывать диарею, кишечные инфекции и изменять популяцию бактерий в желудочно-кишечном
тракте посредством угнетения кислотного барьера в желудке.
Среди пациентов, которые получали долгосрочное лечение ИПП, мы выполнили оценку частоты синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР; оценивали с помощью H2-дыхательного теста с глюкозой), факторов риска возникновения СИБР, связанного с применением ИПП, и его клинических проявлений, а также частоты эрадикации СИБР после лечения рифаксимином.
МЕТОДЫ: Н,-дыхательный тест с глюкозой был проведен у 450 пациентов (200 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которые получали ИПП на протяжении 36 месяцев [медиана]; 200 пациентов с синдромом раздраженного кишечника [СРК], у которых ИПП не применялись по крайней мере на протяжении последних 3 лет; и 50 здоровых субъектов в группе контроля, которые не получали ИПП по крайней мере на протяжении последних 10 лет). Каждому субъекту был выдан опросник с перечисленными симптомами.
РЕЗУЛЬТАТЫ: СИБР был выявлен у 50% пациентов, получавших ИПП, 24,5% пациентов с СРК и 6% здоровых субъектов из группы контроля; имелись статистически значимые различия между пациентами, получавшими ИПП, и пациентами с СРК либо здоровыми субъектами из группы контроля (Р < 0,001).
Распространенность СИБР повышалась после 1 года лечения ИПП. Частота эрадикации СИБР составила 87% в группе ИПП и 91% в группе СРК.
ВЫВОДЫ: СИБР, который оценивался с помощью H2-дыхательного теста с глюкозой, возникает существенно чаще среди тех пациентов, которые на протяжении длительного периода принимают ИПП, по сравнению с пациентами с СРК или субъектами из группы контроля. Лечение высокой дозой рифаксимина вызвало эрадикацию 87-91% случаев СИБР у пациентов, которые
продолжали терапию ИПП.
Ключевые слова: ИПП; синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке; Н,-дыхательный тест с глюкозой; рифаксимин.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются мощными препаратами, вызывающими глубокое угнетение секреции кислоты в желудке. Известно, что они ассоциируются с великолепным профилем безопасности.
Однако угнетение кислотного барьера в желудке приводит к возникновению нескольких проблем, включая избыточный рост бактерий в жидкостях желудка и двенадцатиперстной кишки. Известно, что ИПП изменяют популяцию бактерий в желудочно- кишечном тракте приблизительно у 50% пациентов, полу- чающих долгосрочное лечение любым эффективным пре- паратом из этой группы.! Основываясь на данных большого исследования, в которое включили 5387 субъектов, и недавнего систематического обзора, в котором оценили 2948 пациентов, было продемонстрировано, что угнетение кислоты в желудке ассоциировалось с повышенным риском возникновения диареи (соотношение шансов 4,9) и повышенным риском возникновения инфекции (соотношение шансов 2,55).23 Однако, имеющиеся в настоящее время данные контроверсионны относительно релевантности клинических последствий, связанных с приме- нением ИПП. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) является клиническим состоянием, характеризующимся различными степенями мальабсорбции, которая возникает, когда проксимальные отделы тонкой кишки колонизируются большим количеством (>10/мл колониеформирующих единиц) эндогенных симбиотических бактерий, которые в норме находятся лишь в пределах толстой кишки. В норме развитию СИБР препятствует действие иммунной системы кишечника, кислота в желудке и секреция ферментов поджелудочной железы, нормальная перистальтика кишечника и функция илеоцекального клапана. Достаточно интересным является тот факт, что недавно появилось сообщение о том, что до 84% субъектов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют положительный дыхательный тест с лактулозой,
а это позволяет предположить наличие СИБР.4,5 Золотым стандартом диагностики СИБР считается аспирация и посев содержимого двенадцатиперстной и тощей кишки: это исследование позволяет измерить бактериальную нагрузку и идентифицировать виды бактерий, но оно является громоздким, инвазивным и ассоциируется с низкой воспроизводимостью (около 38%) и низкой чувствительностью, поскольку ограничен
доступ к проксимальным отделам тонкой кишки. Водородные дыхательные тесты являются непрямыми, сурро- гатными тестами на наличие СИБР, однако они ассоциируются с несколькими преимуществами: являются неинвазивными, их легко повторить, имеют достаточную чувствительность и
высокую специфичность при диагностике СИБР.6-8 Хотя в настоящее время лечение СИБР основывается на эмпирических курсах антибиотиков широкого спектра действия, недавно было доказано, что высокие дозы рифаксимина позволяют достичь существенной терапевтической эффективности без
повышения частоты побочных эффектов. Целями этого исследования было оценить у пациентов, получающих хроническое лечение ИПП: (1) распространенность СИБР, который оценивался с помощью водородного дыхательного теста с глюкозой; (2) факторы риска развития СИБР; (3) частоту
эрадикации СИБР после лечения рифаксимином.
Методы
Пациенты
Между январем 2006 года и сентябрем 2008 года 450 пациентов были вовлечены в это исследование и их разделили на 3 группы. В первую группу включили 200 пациентов, у которых имелся диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и которые принимали ИПП по крайней мере на
протяжении 2 месяцев. Во вторую группу включили 200 пациентов с СРК (диагностические критерии Rome III), у которых не применялось лечение ИПП по крайней мере на протяжении 3 лет. Обоснование для использования СРК как "патологического" контроля состоит в том, что у пациентов с СРК наблюдается большая распространенность СИБР, а также имеется частичное совпадение симптомов между двумя клиническими состояниями. В третью группу включили 50 здоровых субъектов, которые служили нормальным контролем и у которых не применялась терапия ИПП по крайней мере на протяжении последних 10 лет.
Запор и диарея определялись в соответствии с критериями
Rome III. Из исследования исключались пациенты, которые применяли антибиотики на протяжении последних 6 месяцев, в настоящее время используют эукинетики или слабительные, или которым выполнялась колоноскопия либо бариевая клизма на протяжении последнего месяца перед проведением теста. Также критериями исключения были неоплазия, заболевания, ассоциирующиеся с мальабсорбцией, перенесенные хирургические вмешательства на ЖКТ и метаболические/гормональные нарушения. В частности, при СРК с преобладанием диареи мальабсорбцию исключали на основании персонального и семейного анамнеза, клинического исследования, проведения перед дыхательным тестом биохимических исследований (витамины А, D, Е, К, антитела к тканевой трансглютаминазе), эндоскопии и
визуализационных исследований.
Оценка СИБР
Каждому субъекту выполнялся ВДТТ (EC 60 Gastrolyzer 2;
Bedfont Scientific Ltd, Rochester, UK) после назначения на определенный период низкоуглеводной диеты, ночного поста
и промывания перед тестом полости рта хлоргексидином. Образцы выдыхаемого воздуха собирались перед оральным приемом 50 грамм глюкозы в 250 мл воды и после приема глюкозы каждые 15 минут на протяжении 120 минут. Точность прибора Gastrolyzer составляла +2% от полученных показателей;
чувствительность сенсора составляла 1 ррт. Тест рассматривался как положительный и указывал на наличие СИБР, если увеличение по сравнению с исходным уровнем составляло >10 рт, и это основывалось на данных
литературы. 10-12
Симптомы со стороны ЖКТ
На момент вовлечения в исследование подходящие пациенты заполняли опросник симптомов со стороны ЖКТ, в
котором использовалась шкала из 4 пунктов: 0 — отсутствуют; 1 - легкие; 2 — умеренные; 3 — тяжелые. Степень тяжести определялась для каждого из таких симптомов: выраженность боли, продолжительность боли, частота боли, вздутие живота
и запор/диарея. Был составлен произвольный индекс симптомов, который определяли клиницисты на основании сообщенных симптомов посредством суммирования всех баллов: легкое заболевание
(0-5), средней тяжести (6-10) и тяжелое (11-15).
Эрадикация СИБР
Пациенты, у которых выявили СИБР и которые при- надлежали к группам ИПП и патологического контроля, получили лечение рифаксимином в дозе 400 мг 3 раза в день на протяжении 2 недель, при этом терапия ИПП продолжалась. Н,-дыхательный тест с глюкозой повторно проводился через 2 месяца после завершения лечения и одновременно повторно регистрировались симптомы. Улучшение симптомов определяли как снижение по крайней мере на 75% их интенсивности и
частоты.
Физикальное исследование и параметры
безопасности Каждому пациенту выполнялось всесторонне фи- зикальное исследование. На момент включения в исследо- вание регистрировался расширенный общий анализ крови (выполненный в пределах последних 3 месяцев) и любое изменение веса тела за последние 6 месяцев. Также регистрировался любой
новый симптом на протяжении терапии рифаксимином. Протокол исследования был одобрен комитетом по этике исследований нашего учреждения, и у всех пациентов было
получено информированное согласие.
Статистика
Статистический анализ данных был выполнен с при- менением программы SPSS, версия 12 для Windows. Для коли-
чественных переменных использовался тест Манна-Витни. Для оценки распространенности СИБР во всех исследуемых
группах был выполнен тест X с коррекцией Йетса (Yates).
Результаты
Демографические данные
В целом в этом исследовании были оценены 450
пациентов:
ИПП по сравнению с нормальным контролем: Р <0,001; СШ 16,0; ДИ 4,8-53,0; СРК по сравнению с нормальным контролем:
Р <0,005; СШ 6,12; 95% ДИ 3,8-7,5) (рисунок 1). Среднее время возникновения пика составило 58+24 минуты в группе ИПП, 60+36 минут в группе СРК и 62+37 минут в группе контроля.
Распространенность СИБР в соответствии с продолжительностью терапии ИПП представлена на рисунке 3. Когда использовали
тракте посредством угнетения кислотного барьера в желудке.
Среди пациентов, которые получали долгосрочное лечение ИПП, мы выполнили оценку частоты синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР; оценивали с помощью H2-дыхательного теста с глюкозой), факторов риска возникновения СИБР, связанного с применением ИПП, и его клинических проявлений, а также частоты эрадикации СИБР после лечения рифаксимином.
МЕТОДЫ: Н,-дыхательный тест с глюкозой был проведен у 450 пациентов (200 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которые получали ИПП на протяжении 36 месяцев [медиана]; 200 пациентов с синдромом раздраженного кишечника [СРК], у которых ИПП не применялись по крайней мере на протяжении последних 3 лет; и 50 здоровых субъектов в группе контроля, которые не получали ИПП по крайней мере на протяжении последних 10 лет). Каждому субъекту был выдан опросник с перечисленными симптомами.
РЕЗУЛЬТАТЫ: СИБР был выявлен у 50% пациентов, получавших ИПП, 24,5% пациентов с СРК и 6% здоровых субъектов из группы контроля; имелись статистически значимые различия между пациентами, получавшими ИПП, и пациентами с СРК либо здоровыми субъектами из группы контроля (Р < 0,001).
Распространенность СИБР повышалась после 1 года лечения ИПП. Частота эрадикации СИБР составила 87% в группе ИПП и 91% в группе СРК.
ВЫВОДЫ: СИБР, который оценивался с помощью H2-дыхательного теста с глюкозой, возникает существенно чаще среди тех пациентов, которые на протяжении длительного периода принимают ИПП, по сравнению с пациентами с СРК или субъектами из группы контроля. Лечение высокой дозой рифаксимина вызвало эрадикацию 87-91% случаев СИБР у пациентов, которые
продолжали терапию ИПП.
Ключевые слова: ИПП; синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке; Н,-дыхательный тест с глюкозой; рифаксимин.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются мощными препаратами, вызывающими глубокое угнетение секреции кислоты в желудке. Известно, что они ассоциируются с великолепным профилем безопасности.
Однако угнетение кислотного барьера в желудке приводит к возникновению нескольких проблем, включая избыточный рост бактерий в жидкостях желудка и двенадцатиперстной кишки. Известно, что ИПП изменяют популяцию бактерий в желудочно- кишечном тракте приблизительно у 50% пациентов, полу- чающих долгосрочное лечение любым эффективным пре- паратом из этой группы.! Основываясь на данных большого исследования, в которое включили 5387 субъектов, и недавнего систематического обзора, в котором оценили 2948 пациентов, было продемонстрировано, что угнетение кислоты в желудке ассоциировалось с повышенным риском возникновения диареи (соотношение шансов 4,9) и повышенным риском возникновения инфекции (соотношение шансов 2,55).23 Однако, имеющиеся в настоящее время данные контроверсионны относительно релевантности клинических последствий, связанных с приме- нением ИПП. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) является клиническим состоянием, характеризующимся различными степенями мальабсорбции, которая возникает, когда проксимальные отделы тонкой кишки колонизируются большим количеством (>10/мл колониеформирующих единиц) эндогенных симбиотических бактерий, которые в норме находятся лишь в пределах толстой кишки. В норме развитию СИБР препятствует действие иммунной системы кишечника, кислота в желудке и секреция ферментов поджелудочной железы, нормальная перистальтика кишечника и функция илеоцекального клапана. Достаточно интересным является тот факт, что недавно появилось сообщение о том, что до 84% субъектов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют положительный дыхательный тест с лактулозой,
а это позволяет предположить наличие СИБР.4,5 Золотым стандартом диагностики СИБР считается аспирация и посев содержимого двенадцатиперстной и тощей кишки: это исследование позволяет измерить бактериальную нагрузку и идентифицировать виды бактерий, но оно является громоздким, инвазивным и ассоциируется с низкой воспроизводимостью (около 38%) и низкой чувствительностью, поскольку ограничен
доступ к проксимальным отделам тонкой кишки. Водородные дыхательные тесты являются непрямыми, сурро- гатными тестами на наличие СИБР, однако они ассоциируются с несколькими преимуществами: являются неинвазивными, их легко повторить, имеют достаточную чувствительность и
высокую специфичность при диагностике СИБР.6-8 Хотя в настоящее время лечение СИБР основывается на эмпирических курсах антибиотиков широкого спектра действия, недавно было доказано, что высокие дозы рифаксимина позволяют достичь существенной терапевтической эффективности без
повышения частоты побочных эффектов. Целями этого исследования было оценить у пациентов, получающих хроническое лечение ИПП: (1) распространенность СИБР, который оценивался с помощью водородного дыхательного теста с глюкозой; (2) факторы риска развития СИБР; (3) частоту
эрадикации СИБР после лечения рифаксимином.
Методы
Пациенты
Между январем 2006 года и сентябрем 2008 года 450 пациентов были вовлечены в это исследование и их разделили на 3 группы. В первую группу включили 200 пациентов, у которых имелся диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и которые принимали ИПП по крайней мере на
протяжении 2 месяцев. Во вторую группу включили 200 пациентов с СРК (диагностические критерии Rome III), у которых не применялось лечение ИПП по крайней мере на протяжении 3 лет. Обоснование для использования СРК как "патологического" контроля состоит в том, что у пациентов с СРК наблюдается большая распространенность СИБР, а также имеется частичное совпадение симптомов между двумя клиническими состояниями. В третью группу включили 50 здоровых субъектов, которые служили нормальным контролем и у которых не применялась терапия ИПП по крайней мере на протяжении последних 10 лет.
Запор и диарея определялись в соответствии с критериями
Rome III. Из исследования исключались пациенты, которые применяли антибиотики на протяжении последних 6 месяцев, в настоящее время используют эукинетики или слабительные, или которым выполнялась колоноскопия либо бариевая клизма на протяжении последнего месяца перед проведением теста. Также критериями исключения были неоплазия, заболевания, ассоциирующиеся с мальабсорбцией, перенесенные хирургические вмешательства на ЖКТ и метаболические/гормональные нарушения. В частности, при СРК с преобладанием диареи мальабсорбцию исключали на основании персонального и семейного анамнеза, клинического исследования, проведения перед дыхательным тестом биохимических исследований (витамины А, D, Е, К, антитела к тканевой трансглютаминазе), эндоскопии и
визуализационных исследований.
Оценка СИБР
Каждому субъекту выполнялся ВДТТ (EC 60 Gastrolyzer 2;
Bedfont Scientific Ltd, Rochester, UK) после назначения на определенный период низкоуглеводной диеты, ночного поста
и промывания перед тестом полости рта хлоргексидином. Образцы выдыхаемого воздуха собирались перед оральным приемом 50 грамм глюкозы в 250 мл воды и после приема глюкозы каждые 15 минут на протяжении 120 минут. Точность прибора Gastrolyzer составляла +2% от полученных показателей;
чувствительность сенсора составляла 1 ррт. Тест рассматривался как положительный и указывал на наличие СИБР, если увеличение по сравнению с исходным уровнем составляло >10 рт, и это основывалось на данных
литературы. 10-12
Симптомы со стороны ЖКТ
На момент вовлечения в исследование подходящие пациенты заполняли опросник симптомов со стороны ЖКТ, в
котором использовалась шкала из 4 пунктов: 0 — отсутствуют; 1 - легкие; 2 — умеренные; 3 — тяжелые. Степень тяжести определялась для каждого из таких симптомов: выраженность боли, продолжительность боли, частота боли, вздутие живота
и запор/диарея. Был составлен произвольный индекс симптомов, который определяли клиницисты на основании сообщенных симптомов посредством суммирования всех баллов: легкое заболевание
(0-5), средней тяжести (6-10) и тяжелое (11-15).
Эрадикация СИБР
Пациенты, у которых выявили СИБР и которые при- надлежали к группам ИПП и патологического контроля, получили лечение рифаксимином в дозе 400 мг 3 раза в день на протяжении 2 недель, при этом терапия ИПП продолжалась. Н,-дыхательный тест с глюкозой повторно проводился через 2 месяца после завершения лечения и одновременно повторно регистрировались симптомы. Улучшение симптомов определяли как снижение по крайней мере на 75% их интенсивности и
частоты.
Физикальное исследование и параметры
безопасности Каждому пациенту выполнялось всесторонне фи- зикальное исследование. На момент включения в исследо- вание регистрировался расширенный общий анализ крови (выполненный в пределах последних 3 месяцев) и любое изменение веса тела за последние 6 месяцев. Также регистрировался любой
новый симптом на протяжении терапии рифаксимином. Протокол исследования был одобрен комитетом по этике исследований нашего учреждения, и у всех пациентов было
получено информированное согласие.
Статистика
Статистический анализ данных был выполнен с при- менением программы SPSS, версия 12 для Windows. Для коли-
чественных переменных использовался тест Манна-Витни. Для оценки распространенности СИБР во всех исследуемых
группах был выполнен тест X с коррекцией Йетса (Yates).
Результаты
Демографические данные
В целом в этом исследовании были оценены 450
пациентов:
- 200 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, у которых применялись ИПП (35% принимали эзопразол, 30% ланзопразол, 15% омепразол, 10% рабепразол, 10% пантопразол): средний возраст 39 + 19 лет; из них 120 мужчин, медиана продолжительности лечения ИПП 36 месяцев (диапазон от 2 месяцев до 7 лет), стандартная доза препарата принималась пациентами по крайней мере на протяжении 75% этого промежутка времени. На момент обследования у 68% пациентов был получен негативный результат относительно H. pylori.
- 200 пациентов с СРК (у 40% была диарея, у 40% запоры, 20% имели смешанные подтипы заболевания) были включены как патологический контроль, у них не применялось лечение ИПП по крайней мере на протяжении последних 3 лет, средний возраст 37 + 19, из них 102 мужчины.
- 50 субъектов — группа контроля, средний возраст 35 + 16 лет, из них 29 мужчин.
Распространенность СИБР
В целом у 50% пациентов, которые получали лечение
ИПП, 24,5% пациентов с СРК и 6% субъектов из группы контроля при использовании Н, дыхательного теста с глюкозой был диагностирован СИБР, различия были статистически значимыми (ИПП по сравнению с СРК: Р <0,001; соотношение шансов [СШ] 3,14; доверительный интервал [ДИ] 2,06-4,80;ИПП по сравнению с нормальным контролем: Р <0,001; СШ 16,0; ДИ 4,8-53,0; СРК по сравнению с нормальным контролем:
Р <0,005; СШ 6,12; 95% ДИ 3,8-7,5) (рисунок 1). Среднее время возникновения пика составило 58+24 минуты в группе ИПП, 60+36 минут в группе СРК и 62+37 минут в группе контроля.
Распространенность СИБР в соответствии с продолжительностью терапии ИПП представлена на рисунке 3. Когда использовали
логарифмическую модель для параметрического анализаразмер выборки оказался слишком маленьким, чтобы реализовать хороший непрерывный анализ переменной "месяц лечения ИПП" по сравнению с распространенностью СИБР, и был выявлен показатель R2 = 0,92. Различие между группой 2-12 месяцев по сравнению с группой >13 месяцев было статистически значимым (Р <0,001; СШ 11; 95% ДИ 5,5-21,8). Тяжесть симптомов СИБР, оцениваемая посредством индекса симптомов, у 100% пациентов была легкой на протяжении первых 6 месяцев лечения ИП. В пределах первого года лечения ИП у 11% пациентов симптомы были средней тяжести и у 11% - тяжелые. На протяжении второго и третьего года лечения ИПП у половины пациентов симптомы были легкой степени тяжести, а у другой половины - средней тяжести или тяжелые. После третьего года лечения ИПП тяжесть ассоциирующихся с СИБР симптомов была средней у 30% пациентов и тяжелой приблизительно у 40% (рисунок 4). Основными симптомами
были вздутие живота (приблизительно у 50% случаев) и диарея (30%): варьировала только тяжесть симптомов. Запор и боль в животе соответственно занимали по 10%, существенной
вариации не было. Распространенность различных типов симптомов, связанных с СИБР, представлена на рисунке 5. Вздутие живота и снижение веса тела чаще встречались в группе ИПП по сравнению с группой СРК, и различия между группами были статистически значимы (Р <0,001). Макроцитарная/мегалобластная анемия чаще встречалась в группе ИП!, но статистически значимых различий не было.
Эрадикация СИБР Показатель эрадикации СИБР после открытого лечения высокой дозой рифаксимина (оценка с помощью н, дыхательного теста с глюкозой) составил 87% в группе ИПП и 91% в группе СРК (различия статистически не значимы). Показатель эрадикации СИБР в зависимости от продолжительности лечения ИП! составил 93% в группе, в которой ИПП применялись менее 12 месяцев, и 86% в остальных пациентов (продолжительность)
были вздутие живота (приблизительно у 50% случаев) и диарея (30%): варьировала только тяжесть симптомов. Запор и боль в животе соответственно занимали по 10%, существенной
вариации не было. Распространенность различных типов симптомов, связанных с СИБР, представлена на рисунке 5. Вздутие живота и снижение веса тела чаще встречались в группе ИПП по сравнению с группой СРК, и различия между группами были статистически значимы (Р <0,001). Макроцитарная/мегалобластная анемия чаще встречалась в группе ИП!, но статистически значимых различий не было.
Эрадикация СИБР Показатель эрадикации СИБР после открытого лечения высокой дозой рифаксимина (оценка с помощью н, дыхательного теста с глюкозой) составил 87% в группе ИПП и 91% в группе СРК (различия статистически не значимы). Показатель эрадикации СИБР в зависимости от продолжительности лечения ИП! составил 93% в группе, в которой ИПП применялись менее 12 месяцев, и 86% в остальных пациентов (продолжительность)
лечения от 13 до 60 месяцев) (различия статистически не значимы). После эрадикации СИБР симптом вздутия живота улучшился или отсутствовал в 90%, диарея у 94% и боль в животе в 92% случаев. У пациентов, у которых не была достигнута эрадикация СИБР, симптом вздутия живота улучшился или
отсутствовал в 30%, диарея у 35% и боль в животе в 20% случаев. Переносимость рифаксимина была превосходной, лишь в 2% пациентов наблюдались незначительные побочные эффекты (головная боль, легкая тошнота) с быстрой ремиссией после
прекращения лечения.
Обсуждение
Золотой стандарт установления диагноза СИБР еще не определен, поскольку непосредственные тесты с посевом содержимого кишечника имеют существенные ограничения в
связи с их низкой доступностью и сложностями выполнения. Водородные дыхательные тесты являются непрямыми диа- гностическими методами и основываются на том факте, что выявление водорода в выдыхаемом воздухе считается показателем метаболической активности кишечных бактерий, поскольку ткани млекопитающих не генерируют водород. Эти тесты являются неинвазивными, достаточно чувствительными и высоко специфичными для установления диагноза СИБР67 Дыхательные тесты с глюкозой предпочтительны по сравнению с тестами на основе лактулозы, поскольку обладают несколько более высокой чувствительностью, при их использовании сводится к минимуму вмешательство бактерий толстой кишки и в практическом плане их легче интерпретировать. В этом одномоментном открытом исследовании было продемонстрировано, что СИБР (оценка с помощью н,-дыхательного теста с глюкозой) встречается чаще у пациентов, получающих долгосрочное лечение ИПП, чем в контрольных группах (пациенты с СРК и здоровые субъекты), и различия являются статистически значимыми. В других исследованиях, которые основывались на дыхательных тестах, сообщались более высокие показатели СИБР у пациентов с СРК12-14 (50-60% по сравнению с 24%), тогда как в исследовании, которое основывалось на посеве аспирата из тощей кишки была выявлена частота СИБР 4% как у пациентов, у которых терапия ИПП была более продолжительной. Эта тенденция может быть следствием более глубокого или качественно отличающегося изменя микрофлоры кишечника после 1 года непрерывной терапии ИПП.
Эрадикация СИБР была несколько менее успешной в группе
ИПП по сравнению с группой СРК (различия статистически незначимы), вероятно, в результате продолжения лечения ИПП на протяжении курса антибиотикотерапии.
В нашем исследовании общий показатель эрадикации
СИБР (87-91%) несколько выше, чем в ранее опубликованных исследованиях (60-75%).2,24,25 Вероятно, эти различия являются следствием более продолжительного лечения рифаксимином в высокой дозе (14 дней по сравнению с 8-10 дней), а также отсутствия важных коморбидных состояний в представленной нами серии пациентов. Переносимость рифаксимина была великолепной, лишь у 2% пациентов возникали незначительные побочные эффекты с быстрой их ремиссией после прекращения лечения.
Мы не выполняли оценку частоты рецидива СИБР после успешной эрадикации. Однако, недавно полученные данные указывают на то, что применение сопутствующей терапи ИПП является независимым предиктором рецидива СИБР.16 Другими словами, пока в наличии остается фактор риска развития СИБР, это состояние может рецидивировать, несмотря на временное устранение СИБР с помощью антибиотиков.
Принимая во внимание тот факт, что при показателе рн 4 большинство бактерий гибнут в пределах 30 минут,26 мы полагаем, что продолжительность применения ИПП должна сужаться в зависимости от достижения двух целей: поддержание репарации ткани и "физиологическое уважение" к показателю рН в желудке, чтобы предотвратить переход транзиторной бактериальной контаминации к перманентной патологической колонизации или явному избыточному росту бактерий.
В этом отношении применение ИПП по потребности либо периодическое или менее агрессивное их использование может снизить риск развития СИБР. Для тестирования этой гипотезы не вызывает сомнения необходимость проведения дополнительных исследований с оценкой других факторов, таких как инфекция
H. pylori, которая, как известно, усиливает эффект ИПП на повышение рН. Уместно напомнить, что применение ИП! в стандартной эффективной дозе практически полностью устраняет кислотный барьер желудка и при этом повышается плотность бактерий более чем в 1000 раз.?
Ограничения этого исследования включают обсервационный одномоментный открытый дизайн, отсутствие дифференциации между отдельными ИПП, отсутствие оценки эффектов статуса относительно H. pylori на СИБР, а также отсутствие оценки бактерий, продуцирующих преимущественно метан. Тем не менее, мы полагаем, что оно имеет достаточно большую ценность, поскольку в нем оценена роль долгосрочного применения ИПП в развитии СИБР у пациентов, не имеющих серьезных коморбидных состояний, а также в группе пациентов с СРК, которые не применяли ИПП, и был продемонстрирован четкий эффект ИПП в патогенезе СИБР.
Было показано, что в данной ситуации лечение рифаксимином
является клинически полезным.
Не вызывает сомнения, что необходимо провести дополни-тельные исследования для оценки этой комплексной проблемы с точки зрения этиологии и терапевтической эффективности.
отсутствовал в 30%, диарея у 35% и боль в животе в 20% случаев. Переносимость рифаксимина была превосходной, лишь в 2% пациентов наблюдались незначительные побочные эффекты (головная боль, легкая тошнота) с быстрой ремиссией после
прекращения лечения.
Обсуждение
Золотой стандарт установления диагноза СИБР еще не определен, поскольку непосредственные тесты с посевом содержимого кишечника имеют существенные ограничения в
связи с их низкой доступностью и сложностями выполнения. Водородные дыхательные тесты являются непрямыми диа- гностическими методами и основываются на том факте, что выявление водорода в выдыхаемом воздухе считается показателем метаболической активности кишечных бактерий, поскольку ткани млекопитающих не генерируют водород. Эти тесты являются неинвазивными, достаточно чувствительными и высоко специфичными для установления диагноза СИБР67 Дыхательные тесты с глюкозой предпочтительны по сравнению с тестами на основе лактулозы, поскольку обладают несколько более высокой чувствительностью, при их использовании сводится к минимуму вмешательство бактерий толстой кишки и в практическом плане их легче интерпретировать. В этом одномоментном открытом исследовании было продемонстрировано, что СИБР (оценка с помощью н,-дыхательного теста с глюкозой) встречается чаще у пациентов, получающих долгосрочное лечение ИПП, чем в контрольных группах (пациенты с СРК и здоровые субъекты), и различия являются статистически значимыми. В других исследованиях, которые основывались на дыхательных тестах, сообщались более высокие показатели СИБР у пациентов с СРК12-14 (50-60% по сравнению с 24%), тогда как в исследовании, которое основывалось на посеве аспирата из тощей кишки была выявлена частота СИБР 4% как у пациентов, у которых терапия ИПП была более продолжительной. Эта тенденция может быть следствием более глубокого или качественно отличающегося изменя микрофлоры кишечника после 1 года непрерывной терапии ИПП.
Эрадикация СИБР была несколько менее успешной в группе
ИПП по сравнению с группой СРК (различия статистически незначимы), вероятно, в результате продолжения лечения ИПП на протяжении курса антибиотикотерапии.
В нашем исследовании общий показатель эрадикации
СИБР (87-91%) несколько выше, чем в ранее опубликованных исследованиях (60-75%).2,24,25 Вероятно, эти различия являются следствием более продолжительного лечения рифаксимином в высокой дозе (14 дней по сравнению с 8-10 дней), а также отсутствия важных коморбидных состояний в представленной нами серии пациентов. Переносимость рифаксимина была великолепной, лишь у 2% пациентов возникали незначительные побочные эффекты с быстрой их ремиссией после прекращения лечения.
Мы не выполняли оценку частоты рецидива СИБР после успешной эрадикации. Однако, недавно полученные данные указывают на то, что применение сопутствующей терапи ИПП является независимым предиктором рецидива СИБР.16 Другими словами, пока в наличии остается фактор риска развития СИБР, это состояние может рецидивировать, несмотря на временное устранение СИБР с помощью антибиотиков.
Принимая во внимание тот факт, что при показателе рн 4 большинство бактерий гибнут в пределах 30 минут,26 мы полагаем, что продолжительность применения ИПП должна сужаться в зависимости от достижения двух целей: поддержание репарации ткани и "физиологическое уважение" к показателю рН в желудке, чтобы предотвратить переход транзиторной бактериальной контаминации к перманентной патологической колонизации или явному избыточному росту бактерий.
В этом отношении применение ИПП по потребности либо периодическое или менее агрессивное их использование может снизить риск развития СИБР. Для тестирования этой гипотезы не вызывает сомнения необходимость проведения дополнительных исследований с оценкой других факторов, таких как инфекция
H. pylori, которая, как известно, усиливает эффект ИПП на повышение рН. Уместно напомнить, что применение ИП! в стандартной эффективной дозе практически полностью устраняет кислотный барьер желудка и при этом повышается плотность бактерий более чем в 1000 раз.?
Ограничения этого исследования включают обсервационный одномоментный открытый дизайн, отсутствие дифференциации между отдельными ИПП, отсутствие оценки эффектов статуса относительно H. pylori на СИБР, а также отсутствие оценки бактерий, продуцирующих преимущественно метан. Тем не менее, мы полагаем, что оно имеет достаточно большую ценность, поскольку в нем оценена роль долгосрочного применения ИПП в развитии СИБР у пациентов, не имеющих серьезных коморбидных состояний, а также в группе пациентов с СРК, которые не применяли ИПП, и был продемонстрирован четкий эффект ИПП в патогенезе СИБР.
Было показано, что в данной ситуации лечение рифаксимином
является клинически полезным.
Не вызывает сомнения, что необходимо провести дополни-тельные исследования для оценки этой комплексной проблемы с точки зрения этиологии и терапевтической эффективности.
- Pimentel M, Park S, Kong Y, et al. Rifaximin, a non-adsorbable antibiotic improves the symptoms of irritable bowel syndrome. A double-blind randomized controlled study. Am J Gastroenterol 2005;100: S324.
- Giannella RA, Broitman SA, Zamcheck N. Gastric acid barrier to ingested microorganisms in man: studies in vivo and in vitro. Gut
- 1972•13•251-256.
- Verdu E F, Armostrong D, Fraser R, et al. Effect of Helicobacter pylori status on intragastric pH during treatment with omeprazole. Gut
- 1995;36:539-543.
